exercice 6 : pneumologie

Un homme de 75 ans, diabétique de type II et ayant un emphysème pulmonaire connu et peu invalidant jusque là, se jugeant plutôt en bonne santé, revient de Wuhan (où  son fils est ingénieur dans l’automobile) le 3/3/20, En quelques jours, il développe une dyspnée et une fièvre à 38,7°, sa radio du thorax est peu informative. Il a une toux sèche et des sueurs apparues en même temps qu’une extrême fatigue, Un cas de coronavirus est suspecté à juste raison (test positif).


Peut-on parler d'insuffisance respiratoire aiguë :

Dans le cas de ce monsieur de 75 ans ayant déjà un emphysème pulmonaire on pourrait penser à une insuffisance respiratoire chronique, néanmoins dans l'énoncé on nous dit que c'est peu invalidant et que l'individu se juge en bonne santé. Après un voyage en chine en quelques jours il développe cette insuffisance respiratoire aigue du fait de sa fragilité déjà présente même si celle ci n'était jusqu'alors pas handicapante. Son emphysème peut-être caractérisé de "pathologie chronique" car elle dure depuis plus de 6 Mois néanmoins son infection au coronavirus fait partie des insuffisance respiratoire aiguë car elle appartient à la famille des SRAS qui sont des syndromes de détresse respiratoire aiguë.

les signes de gravité à rechercher peuvent-être :

- Saturation <95% en AA
- nombre de cycles respiratoire : dyspnée, polypnée, tachypnée, apnée
- mesure de la fréquence respiratoire
- épuisement respiratoire , battements des ailes du nez
- Râle crépitants ?
- Tirage : intercostal / Signes de lutte respiratoire : contraction inspiratoire des muscles sterne-cléido-mastoïdiens
- cyanose, agitations, sueurs
- Marbrures ( Membres inférieurs et même abdomen) + Lactates (doivent être inférieure à 2mmol/L) : risque état de choc ( hypoxie du patient)
- T° : surveiller son augmentation ( >40°C : risque de perte de connaissance, convulsions..)
- signes d'hypoxie : céphalées, hyperventilation, tachycardie ( sup 100BPM), troubles du comportements
- signes d'hypercapnie : céphalées, HTA, somnolence (jusqu'au coma)
- hypoglycémie : facteur aggravant car patient DNID donc personne à risque : risque convulsions, coma diabétiques ??
- Etant donné que l'hypoxie est une conséquence de l'hypoxémie : signes insuffisance cardiaque droite : œdèmes des Membres inférieurs, tachycardie .. + polyglobulie ?

Comment va évoluer sa gazométrie :

- A son arrivée ?

La Pa02 devrait être un peu abaissée mais dans les normes, sa PACO2 devrait être toujours inférieure à 40mmHg, son ph légèrement abaissé mais compensé par les bicarbonates qui devrait rester dans les normes entre 22 et 26mmol et augmenter en fonction des besoins du patient.

- Quand les signes de gravité apparaissent ?

- Augmentation des lactates > 2mmol/l
- Hypoxie : PA02 : <75mmHg
- Hypercapnie : PACO2 > 40mmHg
- Raport PAO2/FIO2 : avec dans le cas d'un SDRA léger une valeur comprise entre 200 et 300mmHg/ modéré entre 100 et 200mmHg et sévère <100mmHg = permet de regarder la sévérité d'une hypoxie lors de troubles du rapport ventilation/perfusion au niveau pulmonaire donnant lieu à un effet shunt.
- Importance de l'acidose respiratoire non compensée : pH <7,25
Bicarbonates : augmentation > 26mmol.L

- Quand il tombe dans le coma ?

Augmentation de l'hypercapnie, baisse de la PO2 avec un rapport PAO2/FIO2 <100mmHg, et une baisse du Ph avec une hausse des bicarbonates = acidose respiratoire et surveillance des lactates sur la gazométrie +++

Nécessité de placer le patient sous VNI avant le coma afin de délivrer un plus haut débit d'air en procédant à une ventilation non invasive avec une PEEP permettant aux alvéoles de ne pas se collaber et donc d'assurer les échanges si majoration hypercapnie et hypoxie nécessite de mise en place sous assistance respiratoire avec des pressions pré-définis et un mode ventilatoire contrôlé + Nécessité de curarisé ou non en fonction de l'efficacité de la ventilation.